En los tiempos de incertidumbre por la crisis sanitaria que estamos padeciendo, aparte de la económica y la debacle que se avecina por las consecuencias sociales, tenemos otro enemigo común que está a punto de aniquilar las finanzas de muchas familias.
Me refiero a las “Aseguradoras”, que al momento de intentar hacer efectivas las pólizas de seguro de gastos médicos mayores, ante la necesidad de recibir atención hospitalaria, resultan unas cuentas estratosféricamente elevadas y con costos inalcanzables, pero las responsables de asumir esos costos o parte de ellos, sacan las manos manifestando la declinación del pago, presentando cualquier argumento en las más de las ocasiones banales y excusas fuera de la lógica y el derecho.
Ante esto, la Comisión Nacional para la Defensa de Usuarios de Servicios Financieros -CONDUSEF-, debe estar trabajando a marchas forzadas, ante tantas quejas y reclamaciones en contra de esas empresas aseguradoras, que para vender sus productos ofrecen el cielo, el mar y las estrellas en la competencia por ser los líderes de mercado en ese campo.
Pero la realidad es otra, cuando un paciente es ingresado a un nosocomio, por cualquier síntoma que afecta su salud, necesariamente tiene que dejar un depósito de garantía y la firma de un Boucher abierto, para cubrir eventualmente los costos de la atención hospitalaria, mientras tanto se le da intervención a la aseguradora titular del contrato de seguro correspondiente.
Una vez que el paciente es atendido, por la dolencia o síntomas que presente, sin importar el tipo de enfermedad, la compañía aseguradora se encarga de hacer su propio estudio de procedencia de la reclamación de siniestro, como se le llama en ese medio, hasta tener la información de los expertos médicos tratantes, para concluir en muchos casos, la improcedencia de tal reclamación.
Luego entonces, el asegurado se ve totalmente desprotegido, ante una deuda, que debido a los costos de atención médica privada, cuyos montos han alcanzado limites inimaginables y con la psicosis de la actual epidemia, el primer trato que se le da al paciente es de sospecha de infección por Coronavirus, razón por la cual se contemplan estudios y análisis clínicos de costo elevado, dando un total de cuentas muy por encima de lo común.
Ante la sorpresa de que la aseguradora declina el pago del siniestro, se traslada la obligación de manera directa al paciente o de quien haya suscrito el ingreso y otorgado la garantía, puesto que es el inmediatamente responsable de la liquidación del saldo deudor, ahí es donde viene la debacle, si no se cuenta con el capital suficiente para afrontar esa obligación, empieza el viacrucis para buscar formas de financiamiento o se trata de llegar a una negociación con el acreedor, que dicho sea de paso, no puede retener al paciente en sus instalaciones, porque de lo contrario estaríamos ante una privación ilegal de libertad, constituyendo la comisión de un delito.
Ahora bien, la pregunta es, ¿Cómo se puede obligar a la aseguradora a responder por las condiciones del contrato de seguro?, primero es conocer los alcances de la cobertura del seguro contratado; segundo, revisar el catálogo de exclusiones para su procedencia; tercero, contar con el dictamen médico que expida el hospital y suscrito por los médicos tratantes, en el que se detalle la atención y tipo de afección, para determinar y justificar la necesidad de la intervención médica y la derivación de sus costos, por último tendremos los elementos para presentar la formal reclamación a la aseguradora y ante su nueva declinación, procedería la acción judicial, ante los Tribunales competentes.
Previo al ejercicio de acción ante el órgano jurisdiccional existe la posibilidad de agotar una instancia conciliadora, a través de queja en la Comisión Nacional para la Defensa de Usuarios de Servicios Financieros,-CONDUSEF-, quien citará a la empresa aseguradora para que comparezca a presentar un informe detallado en respuesta a las pretensiones formuladas por el usuario y en audiencia de conciliación las partes expondrán sus posturas y de no haber acuerdo, se dejan a salvo los derechos de las partes para que en su caso se proceda al ejercicio de las acciones civiles correspondientes y empezar el sinuoso camino de un litigio, en el que un Juez resolverá lo que en derecho proceda, ya sea condenando a la parte demanda o declarando la absolución.
Concluimos diciendo que en tiempos de contingencia, de cualquier naturaleza, necesariamente se verán afectadas las finanzas y economía social, familiar e individual, razón por la cual debemos defender nuestros derechos y exigir se respeten los alcances de los actos jurídicos, principalmente en aquellos casos en los que de buena fe contratamos un servicio de protección a través de un seguro de cualquier naturaleza.
Maestro Martín Miranda Brito
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